SNP King Shop會員信用卡扣款授權書
本人茲授權祐安精品有限公司，得自本人授權之信用卡扣款，以支付本人向祐安精品有限公司訂購之商品費用。
請 詳 細 填 寫 以
下 資 料
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授權人基本資料 |
填表日期 |
：民國 9__ 年_____月_____日 |
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會員姓名 |
：____________________________ |
身分證字號 |
： |
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授權人姓名 |
：____________________________ |
身分證字號 |
： |
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性別 |
：□男
□女 |
電子郵件 |
：________________________ |
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連絡電話 |
：( ) ______________________ |
傳真電話 |
：( )__________________ |
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連絡地址 |
：□□□_______________________________________________________________ |
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授權繳款信用卡資料 |
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發卡銀行 |
：________________________銀行 |
背面末三碼 |
：________________ |
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信用卡種類 |
：□VISA □MASTERCARD □JCB □聯合信用卡 □______________ |
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信用卡號碼 |
： |
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信用卡有效期限 |
：西元____月________年 |
金
額 |
：NT$______________元整 |
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持卡人簽名 |
：______________________________________ (簽名並需與信用卡背面之簽名樣式相同) |
卡片背後末三碼：_______________ |
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注意事項：
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本授權的始期，溯自祐安精品受理本授權書之日；但若指定信用卡拒絕代為支付訂購商品費用，本授權書自始不生效力。
l 交易後於您的刷卡帳單上，交易記錄會印出 " 祐安精品 SNP King Shop "。
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填妥本授權書後，請傳真到02-8809-2209(24H)，或郵寄到251台北縣淡水鎮民權路173巷15號，祐安精品有限公司。
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祐安精品服務電話：02-8809-6251，服務時間09:00至18:00。